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Planos de saúde: Novas regras de coparticipação e franquia entrarão em vigor em 28 de dezembro
Os pacientes deverão pagar até 40% no caso de planos de saúde com coparticipação

Por Imprensa (segunda-feira, 9/07/2018)
Atualizado em 9 de julho de 2018

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou Resolução Normativa nº 433/2018 para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde. As novas regras entrarão em vigor em 180 dias, ou seja, em dia 28 de dezembro.

 

Na modalidade de coparticipação, o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, que não poderá passar de até 40% do valor.

 

No plano de saúde com franquia, o consumidor pagará uma mensalidade e terá direito a alguns procedimentos básicos. Se precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

 

Para a coparticipação, a ANS alegou que o consumidor pagava qualquer percentual pelos procedimentos realizados em planos com coparticipação. Dessa forma, não havia um limite de cobrança por procedimento nem valor máximo por período mensal ou anual. Com as novas regras, o percentual máximo é de até 40% a ser cobrado por procedimentos ou eventos.

 

O valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades. No limite mensal, o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

 

Pelas normas, a cobrança da coparticipação e da franquia está proibida em mais de 250 procedimentos, entre eles, consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos, como câncer e hemodiálise. Fica proibida ainda a cobrança de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

 

A ANS revela que operadora será obrigada a prestar as informações sobre o valor cobrado, quando solicitado pelos beneficiários. O usuário também poderá consultar previamente o valor do preço do procedimento praticado por prestadores específicos.

 

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

 

No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade.

 

Os valores fixos e únicos previstos no contrato deverão ser aplicados a todos os estabelecimentos de pronto-socorro que estejam na rede credenciada do plano contratado pelo beneficiário, sem distinção.

 

A Normativa prevê as seguintes formas de incidência:

 

Franquia Dedutível Acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia.

 

Franquia Limitada por Acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

 

A normativa se aplica aos planos exclusivamente odontológicos?

Sim, os mecanismos de coparticipação e franquia também podem ser utilizados em planos odontológicos.

 

O que o contrato deve estabelecer?

Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia e também os isentos;

A forma de aplicação e valores e/ou percentuais, incluindo eventuais distinções aplicadas;

Os limites de exposição financeira;

Os critérios de reajuste dos valores, em caso de haver previsão;

Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação.

 

Como ficam os contratos já firmados antes das novas regras?

Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem às novas regras.

 

Como ficam os novos contratos assinados antes de as regras entrarem em vigor?

Somente em 28 de dezembro as regras passarão a valer. Portanto, quem assinar contratos de planos de saúde com coparticipação e franquia nesses seis meses antes de as normas entrarem em vigor ainda estarão sujeitos às regras antigas.

 

Com informações do G1 e ANS

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